Title: CopertarichDiss.04
Author: zattas
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Spazio riservato al Prot. Generale

MARCA DA
  € 16,00

Al Comune di 
S.LUCIA DI PIAVE

OGGETTO: Richiesta istallazione preinsegne stradali a proprie spese nelle vie ________

Il sottoscritto	
con domicilio fiscale/nato-a	in Via	civ	
telefono n° ________________    Cell   ___________________    Fax   __________________
Indirizzo e-mail  ________________________________
rilevata la necessità di installare __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________ 
CHIEDE
Il rilascio dell'autorizzazione ad istallare n. ….preinsegne stradali (dim. M. 0,25 x m. 1,25) per indicare la  sede dell’associazione / ditta ………………………………….,così come  indicato nella planimetria allegata.
Si dichiara che l’onere per l’acquisto e la posa in opera delle preinsegne stradali, verrà sostenuta dal richiedente e che
•	i sostegni metallici verranno installati
•	si utilizzeranno i sostegni metallici di proprietà comunale esistenti
 su area pubblica nelle vie ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, 
a propria cura, nel rispetto del vigente Codice della Strada relativo Regolamento di Attuazione e del D.Lgs. 81/2008 (normativa in materia di sicurezza).
Dichiara inoltre che :
1.	di essere stato informato che le spese di installazione e fornitura dello specchio parabolico sono a mio carico;
2.	che la zona interessata dall'impianto non è sottoposta a vincoli di tutela di bellezze naturali e paesaggistiche e di edifici e luoghi di interesse storico/artistico;
3.	di essere consapevole che tale installazione potrà essere oggetto di modifica o rimozione da parte degli uffici competenti per motivi di tutela del pubblico interesse ovvero connessi alla viabilità;
4.	di sollevare l'Amministrazione comunale da ogni responsabilità inerente e conseguente all'installazione suddetta anche verso terzi.
Il richiedente si impegna sin d'ora a sottostare a tutte le prescrizioni che verranno stabilite con l'atto di autorizzazione nonché a tutte le altre condizioni che l'Amministrazione ritenesse di prescrivere a tutela del pubblico transito e della proprietà stradale e al fine di ottenere quanto richiesto allego:
-	una planimetria/relazione fotografica (al fine di individuare la posizione esatta per l'installazione richiesta);
-	una dichiarazione sul materiale che verrà installato ;
-	ulteriore marca da bollo da € 14,62 ai fini del rilascio atto autorizzativo.

S.Lucia di Piave, li	
IL RICHIEDENTE

_________________

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a)	il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato ai fini dell'iter Amministrativo del procedimento correlato ;
b)	il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;
c)	il conferimento dei dati è obbligatorio per il rilascio di quanto richiesto;
d)	il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'annullamento dell'istanza/dichiarazione;
e)	i dati conferiti potranno essere comunicati, qualora necessario, ad altri Settori dell'Amministrazione Comunale e ad altri soggetti pubblici;
f)	il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'articolo 7 del d.lgs n. 196/2003 (modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune.
g)	il titolare del trattamento è il Comune di S.Lucia di Piave.