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RICHIESTA AUTORIZZAZIONE SCAVO SU SUOLO PUBBLICO

Spazio riservato al protocollo
Spett.le
COMUNE DI SANTA LUCIA DI PIAVE
Area tecnica - settore Lavori Pubblici-Manutenzioni
P.zza 28 ottobre 1918 n°1
31025 S.Lucia di Piave (TV)
I     | PRIMA RICHIESTA  	I    I PROROGA dell'ordinanza n.  __________    del  _____________
Il/la sottoscritto/a	
Nato/a a	prov.	il	
Residente a	in via	n.	
In qualità di:
legale rappresentante
della ditta/società	
con sede a	in via	n.	
P.I.	C.F.	
Te l.	fax	
e-mail	
proprietario
C.F.	
Te l.	fax	
e-mail	
altro (specificare	)
della ditta/società	
con sede a	in via	n.	
P.I.	C.F.	
Te l.	fax	
e-mail	
CHIEDE
L'autorizzazione di poter effettuare uno scavo su suolo pubblico in:
via/piazza	n	
dal giorno	al giorno	
delle seguenti dimensioni:
lunghezza mt	larghezza mt : __________________________________
al fine di effettuare lavori di ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Si comunica che l’impresa che eseguirà l'intervento o i lavori __________________________________________
è la ditta   ________________________________________________________________________________
con sede a	in via	n. civico	
recapito tel.	fax	e-mail	 .
Considerato che per accedere all’area di cantiere è necessario percorre le seguenti strade comunali con limitazione per i mezzi con massa a pieno carico superiore a 3,5 tonn. e che per le lavorazioni da eseguire è necessario impiegare mezzi d’opera eccedenti tale peso, si comunicano le targhe dei mezzi interessato e si chiede contestualmente alla presente il rilascio del necessario provvedimento autorizzativo:

MODELLO VEICOLO

TARGA

PERIODO
DAL GIORNO

AL GIORNO

Lo scavo interessa:	  strada asfaltata 	 strada in ghiaia  ciglio stradale   parcheggio pubblico

EVENTUALE RICHIESTA DI ORDINANZA PER LA DISCIPLINA DELLA CIRCOLAZIONE
(se non si rende necessaria sbarrare con una linea trasversale l'intero riquadro)
Considerato che per l’esecuzione dei lavori oggetto della presente è necessario modificare la circolazione stradale in quanto è previsto un cantiere stradale della durata di giorni   _________ , si chiede l’emissione del relativo provvedimento autorizzativo per 
 istituzione di un senso unico alternato della circolazione stradale;
 chiusura totale della circolazione stradale ;

e si trasmette al tal fine la planimetria dell’area di cantiere.

Chiede inoltre il:
 divieto di sosta con rimozione forzata sul lato della strada dove viene effettuata l'occupazione;
 divieto di sosta con rimozione forzata sul lato opposto della strada rispetto alla zona di cantiere;

Con la sottoscrizione delle presente, la ditta richiedente si impegna:

- a reperire e quindi a collocare in zona a propria cura e spese la segnaletica stradale necessaria allo scopo, secondo il disposto del vigente Codice della Strada e relativo Regolamento di esecuzione, nonché del D.M. 10.07.2002 del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti e nel rispetto delle prescrizioni tecniche impartite dalla Polizia Locale ;
- a non danneggiare i manufatti e gli impianti pubblici;
- a restituire il suolo pubblico occupato con ripristino dei luoghi a perfetta regola d'arte e a comunicare immediatamente agli uffici competenti ogni inconveniente che si dovesse verificare;
- dichiara di essere personalmente responsabile nel caso di azione di rivalsa da parte del comune per danni arrecati o tributi non versati;
ALLEGA
	n.	copie degli elaborati progettuali e relazione tecnica
	documentazione fotografica

S.Lucia di Piave ____________								IL RICHIEDENTE

											______________

Per detti lavori, sotto la propria responsabilità, consapevole delle responsabilità penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e delle conseguenze in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, il sottoscritto dichiara di sottostare alle condizioni previste dal Comune di Bolzano Vicentino nel provvedimento autorizzativo ed alle norme vigenti previste dal codice della strada. Lo stesso si impegna a restituire il suolo occupato o alterato, nel pristino stato a perfetta regola d'arte e a comunicare all'ufficio competente ogni inconveniente che si dovesse verificare. Dichiara di essere personalmente responsabile nel caso di azione di rivalsa da parte del comune per danni arrecati o tributi non versati.